Pour la plupart des gens, la tuberculose n'est plus guère qu'un souvenir évoqué dans de vieux romans où de pâles jeunes filles meurent en pressant un mouchoir rougi de sang sur leurs lèvres. Le Dr Paul Rivest, médecin-conseil à l'unité des maladies infectieuses de la Direction de la santé publique de Montréal-Centre, sait toutefois qu'il n'en est rien. Certes bien moins répandue qu'autrefois, la tuberculose demeure cependant une maladie encore présente au Québec. Le Dr Rivest fait partie de l'équipe du programme de surveillance et de contrôle de la tuberculose. Quand on lui demande s'il y a une augmentation des cas de tuberculose, le Dr Rivest répond que oui et non. "Dans les années 60, avec la découverte de nouveaux antituberculeux, explique-t-il, on croyait qu'on était sur le point d'éradiquer la tuberculose parce que le nombre de cas baissait annuellement de 5 %. Mais depuis le milieu des années 80, si les cas n'augmentent pas, ils restent stables avec environ 200 cas annuellement à Montréal. Cette situation est probablement liée à différents facteurs comme les problèmes socio-économiques, l'itinérance, la toxicomanie et aussi l'arrivée au Québec de gens venus de pays où la tuberculose est encore très présente. C'est sans compter le phénomène de l'infection par le VIH.

Le Dr Paul Rivest

"Bien sûr, 200 cas, ce n'est pas énorme, poursuit-il, mais la tuberculose est une maladie qui se transmet relativement facilement par voie aérienne. Les ravages potentiels de la maladie sont donc importants; on ne doit pas hésiter à tout mettre en oeuvre pour briser la chaîne de transmission." Mais dans la lutte contre la tuberculose, un des principaux problèmes est le traitement mal suivi, voire carrément abandonné. Que faire avec ces patients qui négligent leur santé? Une des solutions proposées depuis plusieurs années par l'OMS et reprise par l'équipe du programme de surveillance et de contrôle de la tuberculose est la thérapie par observation directe. Cela consiste tout bonnement à envoyer sur place une intervenante communautaire qui s'assure que le patient observe correctement son traitement. "C'est beaucoup moins lourd et coûteux que d'engager des procédures légales pour obliger le patient à se soigner, et c'est plus rassurant que de l'abandonner à son sort en espérant que tout ira bien pour lui. On évite aussi les réhospitalisations associées aux récidives et tous les problèmes liés au développement des résistances médicamenteuses", dit le Dr Rivest. Jusqu'à maintenant, le projet fonctionne très bien et le Dr Rivest espère bien que les CLSC prendront la relève et offriront le même service.

Évidemment, la thérapie par observation directe suppose des modifications au traitement. "Les médecins sont habitués à prescrire des médicaments que le patient devra prendre chaque jour, mais on peut aussi faire en sorte qu'il n'ait qu'à en prendre que deux fois par semaine. Pour notre part, nous devons donc sensibiliser et informer les médecins à cette autre façon de faire et promouvoir les régimes intermittents."

Même s'il ne fait plus beaucoup de clinique lui-même, le Dr Rivest continue à se sentir partie prenante du monde hospitalier. "Comme nous établissons beaucoup de liens avec des CLSC, des pharmacies et des hôpitaux, je me sens encore relié à la clinique de par ces contacts avec des médecins et d'autres professionnels impliqués dans la lutte contre la tuberculose. Tout cela compense donc l'absence de contacts avec les patients."

Le Dr Rivest constate aussi avec satisfaction que les services des membres de l'équipe dont il fait partie sont appréciés par les médecins et les établissements avec qui ils travaillent. "Pour beaucoup de gens, la santé publique représente une notion bien vague qu'on associe à des programmes de vaccination, sans plus. Mais, en étant davantage présents, nous faisons découvrir notre utilité et c'est très gratifiant de voir que l'on commence à mieux comprendre notre rôle", déclare-t-il.

La santé publique, c'est une seconde carrière pour le Dr Rivest. En effet, pendant neuf ans, il s'est voué à la médecine générale. En 1974, il faisait son entrée à la faculté de médecine de l'Université de Montréal. Attiré par la perspective d'une carrière unissant sciences et aspect humain, il avoue aussi avoir sans doute été influencé par la présence dans sa famille de deux oncles omnipraticiens. De 1980 à 1989, le Dr Rivest pratiquera à l'Hôtel-Dieu de Saint-Jérôme, près de la petite localité de Sainte-Anne-des-Plaines d'où il est originaire. Au programme de ces neuf ans, l'urgence et encore l'urgence. "J'adorais vraiment cela, affirme-t-il, et je préférais même cela à la pratique en cabinet. À l'urgence, j'aimais l'obligation de devoir régler très vite une situation critique. Le côté technique de la traumatologie ou des urgences cardiaques, par exemple, m'intéressait beaucoup aussi. Bien sûr, les gardes et le travail de nuit, le stress et les cas lourds représentaient de moins bons côtés, mais ces contraintes étaient peu de chose en regard du plaisir que j'avais à travailler à l'urgence."

Le goût d'explorer d'autres facettes de la médecine restait toutefois présent chez le Dr Rivest et son intérêt pour la médecine en santé communautaire se dessinait de plus en plus clairement. Dès 1985, il se joignit donc au département de santé communautaire de l'hôpital Maisonneuve-Rosemont en tant que médecin-conseil en maladies infectieuses, une collaboration qui durera deux ans parallèlement à son travail à l'urgence de Saint-Jérôme.

En 1988, retour aux études pour une maîtrise en santé communautaire à l'Université de Montréal. En plus de se consacrer à sa formation, le Dr Rivest pratiquera au département de santé communautaire de l'hôpital du Sacré-Coeur de Montréal où il sera aussi responsable de la clinique santé-voyages. "J'ai trouvé difficile d'abandonner définitivement l'urgence, avoue-t-il. Après neuf ans, j'étais à l'aise dans ce domaine et j'aimais encore cela. D'un autre côté, je savais bien que je ne pouvais pas maintenir et développer mes compétences tant en urgentologie qu'en santé publique et que je me devais de faire un choix. C'est finalement la santé publique qui l'a emporté."

C'est en 1994 qu'il s'est joint à l'équipe de l'unité des maladies infectieuses de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre lors du regroupement des départements de santé communautaire sous une seule direction de la santé publique. En plus du contrôle de la tuberculose, le Dr Rivest y travaille à la surveillance des autres maladies à déclaration obligatoire.

Signalons en terminant que le Dr Rivest a participé à la publication de quelques monographies et d'articles dans des revues médicales. Il a également collaboré à des activités de recherche sur l'évaluation de la thérapie par observation directe comme moyen de prise en charge des patients atteints de tuberculose et sur l'amélioration de la surveillance des maladies à déclaration obligatoire.]