Dans le cadre du programme de réingénierie de son système de formation médicale continue, l'AMLFC a tenu les 26 et 27 mars 1999, au manoir Rouville-Campbell, son troisième séminaire de formation pour les responsables du comité élargi de l'unité de FMC. Cette fois, la douzaine de collègues se sont surtout familiarisés avec l'apprentissage par problèmes.

Photo du haut : le Dr Jacques E. Des Marchais Photo du centre : les Drs Wilhelm B. Pellemans, François Croteau, Jacques Lambert, Claude Thibeault, André-H. Dandavino et M. Gilles Lapierre Photo du bas : les Drs André G. Trahan, Omer Gagnon et Anne Marie Pinard

Lors d'un premier séminaire, en janvier 1998, l'unité de FMC avait entrepris une démarche de révision stratégique conduisant à réviser sa mission et à identifier cinq orientations de FMC (cf. Bulletin d'avril 1998). L'AMLFC souhaitait, dans sa quatrième orientation, organiser des activités qui favorisent l'interaction participative. Ce troisième séminaire de mars 1999 visait donc l'approfondissement de cette orientation en étudiant une méthode interactive par excellence, l'apprentissage par problèmes (APP). Par ce thème, on souhaitait permettre l'expérimentation de l'APP afin de discuter de ses caractéristiques. L'intention n'était pas de transférer cette méthode pédagogique à la formation continue, mais d'en percevoir les forces et avantages afin d'en appliquer les concepts et caractéristiques à la formation médicale continue.

Pourquoi avoir développé la méthode d'APP pour la formation médicale?

Au milieu des années 60, les pères fondateurs de l'APP, à McMaster en Ontario, ont voulu offrir aux étudiants en médecine, dès le début du cursus prédoctoral, une démarche d'apprentissage utilisant des cas afin d'augmenter les habiletés de résolution de problèmes et permettre l'intégration des sciences fondamentales aux sciences cliniques. Ils souhaitaient ainsi offrir un programme plus flexible et ouvert aux changements, et qui produirait des médecins qui continuent d'être des "auto-apprenants" leur vie durant (Woodward, 1996).

Les pères fondateurs à McMaster proposaient un virage majeur des cursus prédoctoraux, tous jusqu'alors centrés sur l'enseignement, y compris ceux de la formation préclinique utilisant le modèle de systèmes et appareils. Cette fois, on souhaitait que l'étudiant devienne le centre du processus d'apprentissage en étant le partenaire actif, responsable du déroulement de la méthode. On proposait l'analyse de cas cliniques dès l'entrée aux études médicales; on souhaitait ainsi accroître la pertinence "perçue" de la matière tout en orientant une compréhension approfondie, conceptuelle plutôt que faisant appel uniquement à la mémorisation. Le curriculum était révolutionnaire puisque les activités obligatoires à la grille horaire hebdomadaire étaient notablement réduites, en dehors des deux séances de trois heures par semaine d'analyse de problèmes.

On comprend pourquoi McMaster a fait longtemps cavalier seul en utilisant cette méthode inédite d'APP pour l'apprentissage de la science médicale, d'autant plus que cette approche "expériencelle", logique dans son construit théorique, n'avait pas de base scientifique valable. Tout au plus, elle copiait l'approche des cas connue au programme d'administration à l'Université Harvard. Les justifications cognitives étaient à cette époque intuitives et non encore démontrées par l'évolution de cette discipline. Pourtant, de nouvelles facultés de médecine, en particulier Ben Gourion/Beersheba en Israël, Maastricht à l'Université de Limbourg en Hollande, Newcastle en Australie, et Ismaïlia en Égypte, ont adopté le même modèle lors de leur fondation au cours des années 70.

Comment la méthode d'APP s'est-elle disséminée à travers le monde?

La décennie de 1980 verra apparaître des filières parallèles (parallel track curriculum model) dans certaines universités américaines (New Mexico, Rush, Harvard) et d'Asie (Schulalongkorn en Thaïlande et Shanghai Secund Medical University en Chine), uniquement pour un nombre limité de leurs étudiants par année.

Les Facultés qui conservaient un cursus traditionnel n'avaient pas encore initié de changement complet jusqu'en 1987, alors que Sherbrooke fut la première au monde à initier une modification complète de son programme prédoctoral pour adopter un cursus d'APP (Des Marchais, 1991). Puis ce fut Hawaï et plusieurs autres à travers le monde, et aussi des facultés de médecine canadiennes, Halifax, Ottawa, Toronto, Montréal, Vancouver. Aujourd'hui, la méthode d'APP est disséminée dans presque tous les pays du monde. La méthode a aussi été adoptée dans d'autres programmes des sciences de la santé de même qu'en droit, en architecture, en ingénierie, etc. L'Australie faisant figure de leader dans l'implantation de cette méthode pédagogique qui aura marqué les programmes médicaux à la fin du vingtième siècle.

On devine que l'APP n'est pas seulement une technique pédagogique (par exemple l'utilisation de diapositives lors de leçons magistrales), mais bien plutôt une méthode pour apprendre qui exige des rôles différents pour l'enseignant et l'étudiant participant. Elle demande l'adoption d'une philosophie différente de l'éducation, en harmonie avec les grands systèmes éducatifs d'humanisme, d'auto-apprentissage et de cognitivisme qui ont caractérisé les sciences de l'éducation au cours du dernier quart de siècle.

Mais au fait, qu'est-ce que l'APP?

Le cadre opérationnel est simple. Durant les premières années précliniques, les étudiants sont divisés en groupes de six ou huit, répartis de façon aléatoire. La matière est divisée en unités ou blocs, le plus souvent représentant les systèmes de l'organisme, d'une durée de quatre à six semaines environ. Les groupes changent à chaque unité. Les étudiants apprennent la médecine dès le jour premier de leur entrée en Faculté en analysant et en expliquant un problème présenté dans un contexte clinique. Ils le font à raison de deux séances de trois heures par semaine, nommées "tutoriaux". Les étudiants et l'enseignant devenu tuteur travaillent autour d'une table dans une petite salle.

Dans un premier temps, ils analysent le problème à l'aide d'une série d'étapes, rigoureusement observées, où on clarifie les termes et les données du problème, dresse la liste des phénomènes explicatifs, propose des hypothèses d'explications avant de les organiser dans un schéma logique. Ensuite, les étudiants formulent des objectifs d'apprentissage qu'ils assument personnellement et de manière autonome. Cette dernière étape est cruciale puisque c'est elle qui favorise l'auto-apprentissage et l'organisation de la matière dans un cadre conceptuel propre à chacun. Deux ou trois jours plus tard, le groupe se retrouve à nouveau, encore pour une heure et demie, cette fois pour faire la synthèse de l'information recueillie et d'en vérifier son application à l'explication du problème et à sa solution. C'est à ce moment que les sciences fondamentales deviennent l'élément explicatif des éléments critiques de la clinique. Puis le groupe aborde un autre problème pour compléter la séance de trois heures.

À tour de rôle, les étudiants partagent des rôles particuliers, d'animateur de séance, de secrétaire au tableau noir qui collige le cheminement du groupe, de scribe qui garde mémoire de l'activité du secrétaire, et d'intendant responsable du matériel didactique et évaluatif.

L'enseignement voit son rôle profondément modifié. Il quitte la chaise du professeur pour adopter celle du tuteur. Ses préoccupations principales sont de guider le processus d'analyse du raisonnement clinique, de favoriser l'intégration des sciences fondamentales, de veiller et d'aider à la dynamique du groupe et de stimuler la motivation tout en veillant au respect de la méthode d'APP. Ses qualités d'animateur et de connaissant de la matière permettront de réorienter la discussion, de pister les étudiants sur de nouvelles hypothèses, et surtout, lors du deuxième tutorat, d'assurer l'exactitude des explications afin que l'apprentissage de la science médicale s'effectue sur des données correctes.

Quels sont les critères pour un "bon" problème?

La littérature en éducation médicale n'a pas encore statué sur les critères pour la construction d'un "bon" problème d'APP, même si Barrows (1986) a proposé une taxonomie pour l'utilisation de méthodes d'enseignement associées à des cas.

Lors d'un séjour sabbatique à la faculté de médecine de Rouen, en France, un projet de recherche sur cette question, utilisant les professeurs impliqués dans la rédaction des problèmes du nouveau cursus des études dans cette Faculté, a permis d'identifier une série de neuf critères, hiérarchisés en fonction de leur importance, pour la construction des problèmes d'APP (Des Marchais, 1999).

1. Favoriser la réflexion, l'analyse, le raisonnement (6,8)*.
2. Assurer l'auto-apprentissage (6,5).
3. Utiliser les connaissances antérieures et fondamentales (richesses; 6,2).
4. Proposer un contexte réaliste (attractivité; 5,7).
5. Amener à la découverte des objectifs d'apprentissage (couverture; 5,0).
6. Susciter l'intérêt et la curiosité (5,0).
7. Choisir un thème/santé publique (pertinence; 5,0).
8. Assurer une perspective globale (4,8).
9. Choisir un vocabulaire approprié au scénario du problème (4,7).

* Selon le degré d'importance, 1 = peu et 7 = très.

Ces critères et leur pondération ont été jugés en fonction d'un degré d'importance (de 1 à 7) par un groupe de juges. Il est intéressant de signaler que cette étude, de type Delphi, est tout à fait cohérente pour les six premiers critères par rapport à ceux qui ont été proposés par divers auteurs. Donc, on doit déduire que dans la méthode d'APP, les problèmes stimulent la réflexion, l'analyse et le raisonnement, en fonction de leur complexité afin de favoriser une démarche dynamique d'auto-apprentissage par rapport à des objectifs. La méthode présente une puissance pédagogique indéniable puisqu'elle stimule l'utilisation des connaissances antérieures, ce qui est encore davantage d'actualité en formation continue.

Indiscutablement, le contexte du problème de nature clinique se présente comme réaliste, favorise dans un temps ultérieur le transfert à des situations thérapeutiques. Lors de cette démarche, l'étudiant ou le participant est stimulé dans sa démarche alors que sa curiosité est piquée. La méthode des cas utilisée en FMC, et dont on connaît diverses variantes, se rapproche indéniablement de la même philosophie éducative.

Quelles justifications cognitives sous-tendent la méthode d'APP?

L'APP ne met plus uniquement l'accent sur l'acquisition des connaissances grâce à leur transmission orale. À cause de l'utilisation du problème comme stimulus initial à l'apprentissage, l'APP favorise la réactivation des connaissances antérieures dans une démarche d'acquisition des connaissances. La proposition d'un contexte d'applications professionnelles stimule l'élaboration de schémas cognitifs semblables à ceux utilisés dans la pratique courante (Norman et Schmidt, 1992).

• L'activité intellectuelle à partir d'un cas prototype vise des niveaux cognitifs d'analyse et de résolution de problèmes. Cette démarche favorise l'élaboration de connaissances nouvelles en stimulant l'intégration des sciences fondamentales aux données cliniques proposées par le problème. Donc, l'apprentissage de la normalité s'effectue de façon concomitante comme prérequis essentiel à l'explication des situations pathologiques.
• L'APP place l'étudiant participant comme le principal acteur du processus apprendre-enseigner. Il stimule le plaisir de connaître et d'expliquer, et favorise l'accroissement d'une motivation interne. Le contrat social proposé à l'étudiant est différent. On ne vient plus aux cours pour passer des examens, mais pour s'investir dans des activités tutoriales afin de construire son bagage théorique nécessaire au maintien de la qualité de sa carrière professionnelle future.
• L'APP veut initier une démarche d'auto-apprentissage et développer les habiletés nécessaires afin de rendre l'étudiant apte à apprendre à apprendre, tout au long de sa future carrière professionnelle, dans un monde en évolution rapide.

Finalement, Schmidt propose comme but à l'APP "la construction d'un réseau sémantique relié à la situation présentée".

Quels prérequis sont nécessaires pour adopter l'APP?

Proposer à une faculté de médecine l'adoption d'une telle méthode exige que d'autres conditions du système pédagogique soient en même temps modifiées, y compris l'évaluation de l'apprentissage des étudiants. Le regroupement de la matière doit favoriser l'intégration des sciences fondamentales et cliniques, par des cursus à thèmes et appareils, par exemple le système locomoteur ou l'appareil respiratoire, ou encore par le découpage de la matière dans de grands blocs. Cette étape de restructuration de la matière apparaît comme une démarche nécessaire et le plus souvent préalable. Deuxièmement, la construction des problèmes doit être de qualité suffisante pour permettre l'élaboration de schémas cognitifs intégrateurs. Les problèmes ne peuvent ainsi couvrir toute la matière. Ils ne sont qu'une occasion de stimuler l'apprenant pour créer des axes sémantiques autour desquels il continuera d'ajouter de nouvelles connaissances par son étude individuelle et autonome. Le choix de problèmes prototypiques devient essentiel. Enfin, adapter les étudiants à un tel système pédagogique exige aussi un nouveau contrat social. L'étudiant, dès son entrée en Faculté, est considéré comme un futur professionnel en voie d'acquisition d'autonomie. Il ne vient plus à la Faculté pour suivre des cours et passer des examens, mais pour construire sa future compétence professionnelle.

Comment appliquer les caractéristiques et principes de l'APP à la FMC?

Plusieurs unités d'ÉMC se sont inspirées des caractéristiques et des principes de l'APP pour offrir aux professionnels d'aujourd'hui des activités de petits groupes permettant l'acquisition de nouvelles connaissances en discutant avec des collègues de cas cliniques. Dans peu de temps, au Canada, la moitié de la nouvelle génération de généralistes sera issue d'un programme d'APP. Ils deviendront donc des candidats bien préparés pour des méthodes de petits groupes centrées sur des problèmes. Néanmoins, si on veut adopter cette philosophie, plusieurs principes cognitifs demandent d'être respectés.

Le cas problème devant se présente comme premier stimulus de l'activité afin d'activer le savoir antérieur. La discussion de groupe s'oriente vers l'analyse et l'explication des phénomènes, dans un cadre conceptuel qui réponde aux besoins spécifiques de la clientèle. La discussion en petits groupes vise à stimuler l'élaboration d'un nouveau savoir, ne se réalisant que par l'élaboration de stratégies pédagogiques spécifiques et planifiées en fonction des habitudes d'apprentissage de la population cible. Le problème sera suffisamment complexe pour orienter la construction de réseaux sémantiques qui permettront aux participants de répondre à leurs objectifs proposés en fonction des solutions qu'ils cherchent à leurs conduites thérapeutiques problématiques. Comme on souhaite maintenir la motivation, la curiosité et la pertinence des problèmes deviennent incontournables. Les expérimentations successives permettront de trouver les bons problèmes, la bonne formule et les bons animateurs afin d'atteindre les buts éducatifs souhaités.

En FMC, l'APP ne peut être directement transféré. L'APP a été conçu, développé, planifié et continue d'être disséminé afin d'assurer l'apprentissage des sciences fondamentales dans un contexte clinique similaire à celui de la pratique future. La méthode comporte de multiples avantages qui permettent d'enrichir les activités de FMC puisqu'elle se calque sur la démarche du clinicien (Cleave Hogg, 1998).

L'utilisation de cas permet de créer un lien entre la théorie et la pratique en démontrant la nécessité de multiplier les points de vue interprétatifs pour résoudre des problèmes thérapeutiques réels. Elle offre une expérience d'apprentissage différente qui encourage la participation active, fait découvrir aux participants des contenus ignorés et favorise la prise en charge responsable de l'apprentissage. Sans déclarer d'emblée la façon de penser de l'expert, elle guide les participants à mieux la comprendre et éventuellement d'en transférer des éléments dans leur contexte personnel de pratique. Elle exige la construction de scénarios bien planifiés, dont la complexité s'accroîtra au fur et à mesure de l'activité de FMC. Elle déplace l'activité cognitive de la mémorisation des faits et de la distinction des éléments à une démarche d'analyse, d'application, de synthèse et de transfert dans sa propre réalité clinique.

Cette méthode de cas exige une transformation complète du rôle du précepteur, qui, au lieu de simplement poser des questions et répondre à des interrogations, guide et s'assure de la compréhension du bagage théorique tout en dirigeant les sous-groupes vers la recherche et la confirmation des solutions les plus appropriées et des explications les plus adéquates à des problèmes cliniques. C'est un modèle qui associe réflexion et transfert plutôt que mémorisation et simple déduction.

Conclusion

L'APP est une méthode interactive puisqu'elle sous-tend un système éducatif qui propose une modification de paradigme. Au lieu d'offrir un contenu par discipline et par cours magistral centré sur l'enseignant, caractéristique d'une pédagogie encyclopédique, elle propose l'application du contenu grâce à son acquisition dans une démarche où le participant est appelé à exprimer son autonomie et son dynamisme, une pédagogie cognitive centrée sur l'étudiant ou le participant qui apprend. Si l'APP a été inventé et proposé pour "mimer" la démarche du clinicien, ses caractéristiques, avantages et principes devraient être féconds pour la FMC. Plusieurs unités de FMC ont déjà opté pour cette application.]

Jacques E. Des Marchais

Références

• Barrows, H.S. (1986) - A Taxonomy of Problem-Based Learning Methods. Medical Education; 20, 481-486.
  
• Des Marchais, J.E. (1991) - Designing Doctor : From Traditional to Problem-Based Curriculum : How the Switch Was Made at Sherbrooke, Canada. The Lancet; 338, 234-237.
  
• Des Marchais, J.E. (1999) - A Delphi Technique to Identify and Evaluate Criteria for Construction of Problem-Based Learning Problems. Medical Education; 33.
  
• Hogg, Cleave D. (1998) - Classification des cas utilisés en éducation médicale. Association canadienne pour l'éducation médicale; 9/1, 7-9.
  
• Norman, G.; Schmidt, H. (1992) - The Psychological Basis of Problem-Based Learning: A Review of the Evidence. Academic Medicine, 67, 557-565.
  
• Woodward, C.A. (1996) - Problem-Based Learning in Medical Education : Developing a Research Agenda. Advances in Health Sciences Education; 1, 83-94.