Diabète et chirurgie : principes généraux
- Idéalement : admission 2 à 3 jours avant la chirurgie
- alternative : clinique externe de pré-admission
- Cesser les sulfonylurées à longue durée d’action et la metformine
- Évaluation médicale globale (cv, rénale, etc.)
- Surveillance glycémique : QID
- Optimisation du contrôle glycémique (ins.)
- Chirurgie en matinée
Patients sous diète seule
- S’assurer du bon contrôle glycémique
- glycémie à jeun
7 mmol/l
- glycémie à jeun
- Pas de préparation particulière
- Chirurgie mineure sans anesthésie :
- autosurveillance glycémique en postop.
- aviser médecin traitant si
10 mmol/l 4x
- visite médicale le lendemain si symptômes et glycémies élevées ( 10 mmol/l)
Patients sous diète seule
- Chirurgie majeure avec anesthésie
- Surveillance glycémique capillaire q 2h
- Glycémies entre 5 et 10 mmol/l
- Insuline si 10 mmol/l comme patient traité avec hypoglycémiants oraux
Patients sous diète et hypoglycémiants oraux
- Cesser les sulfonylurées à longue durée d’action lors de l’admission
- Prescrire des sulfonylurées à courte durée d’action
- Évaluation préopératoire
Patients sous diète et hypoglycémiants oraux bien contrôlés
- Glycémie à jeun 7 mmol/l et au hasard de la journée < 10 mmol/l
- Chirurgie mineure (sans anesthésie générale)
- Pas de perfusion contenant du glucose
- Chirurgie dans la matinée si possible
Patients sous diète et hypoglycémiants oraux bien contrôlés
- Omettre les agents oraux le jour de la chirurgie
- Glycémie cap q 2h (< 10 mmol/l)
- Reprendre traitement oral au 1er repas en période postopératoire
- Si glycémie 10 mmol/l
insuline i.v.
Patients sous diète et hypoglycémiants oraux bien contrôlés
- Chirurgie dans la matinée si possible
- Omettre la metformine le jour de la chirurgie
- Glycémie cap q 2h (< 10 mmol/l)
- Si glycémie 10 mmol/l insuline i.v.
- Reprendre traitement oral au 1er repas en période postopératoire
Perfusion continue d’insuline et de glucose par voie i.v. : indications
- Alternative récente depuis une décennie aux méthodes abandonnées
- Omission totale d’insuline type 1 per op.
- Insulines s/c per op. et perfusion D 5 à 10 %
- Insulines s/c per op. selon échelle
- Voie insuline et voie NaCl : cétonémie et protéolyse
Perfusion continue d’insuline et de glucose par voie i.v. : indications
- Diabète de type 1
- Diabète de type 2 – chirurgie majeure
- Diabète de type 2 – contrôle glycémique inadéquat modéré (glycémie > 10 mmol/l)
Perfusion continue d’insuline et de glucose : diabète de type 2 – chirurgie ambulatoire sous agents oraux - GIK
- Protocole 1
- Cesser agents oraux le jour de la chirurgie (metformine et autres)
- D 5 % Salin 1/2 : 1000 cc
- Insuline humaine régulière : entre 6 et 10 unités/L
- KCL 20 mEq/L (à ajuster selon cœur et rein)
- Débit 80 cc/h (à ajuster selon cœur et rein)
Perfusion continue d’insuline et de glucose : diabète de type 2 insulinotraité et diabète de type 1
- Protocole 1
- D 5 % Salin 1/2 = 1000 cc
- Insuline humaine régulière : 1/3 dose totale des insulines s/c de 24 h
- KCL 20 mEq/L (à ajuster selon cœur et rein)
- Débit 80 cc/h (à ajuster selon cœur et rein)
- Ajustement de 4 en 4 unités d’insuline /1000 cc D 5 % Salin 1/2
Diabète et chirurgie : exemple
- Monsieur RG : DM2, insulinotraité avec de l’insuline 30/70 (matin 22 unités et soir 26 unités)
- A1c 0,065 (0,048-0,060)
- Chirurgie : résection d’un adénocarcinome colique transverse
- MCAS, HTA, HPL contrôlées
- FEV 49 % sans angor
- Insuline totale 48 unités
- 1/3 = 16 unités
- KCL = 20 mEq
- Débit = 80 cc/h
Diabète et chirurgie : exemple
- Madame ZK : 32 ans et sportive
- Type 1 depuis 5 ans, sans complications
- Fracture ouverte tibiale (ski)
- Chirurgie programmée pour enclouage
- Insuline Novorapid selon 10 g glucides
- 1,0 u Ac matin; 0,8 midi et 1,2 au souper
- Lantus 18 unités s/c au coucher
- Glycémie effectuée salle d’attente
- 15 mmol/l
- Urines corps cétoniques 2+
- Comment la préparer pour la chirurgie?
Diabète et chirurgie
- Hyperglycémie sévère
- Protocole 2 : débit modulé d’insuline
- Mélange insuline rapide 25 unités dans
- NaCl 250 ml 0,9 % (0,1U/ml)
- Débit horaire (pompe programmée)
- Glycémie capillaire horaire et réajustement facile
- Hydratation D 5 % Salin 1/2 1000 cc
- KCL 20 mEq/L
- Débit 80 à 100 cc/h
Diabète et chirurgie majeure Alternative européenne : GIK 1/2
- D 10 % 500 cc + 15 U IHR + 10 mEq KCL
- Débit 100 cc/h
- Dextromètre q2h : viser 6,5-11 mmol/l
- Si>11mmol/l GIK avec 20 U IHR
- Si< 6,5 mmol/l GIK avec 10 U IHR
- Réajuster de 5 à 5 U IHR
- Si>11mmol/l
Diabète et chirurgie majeure Alternative européenne : GIK 2/2
- K à mesurer 4 à 6 h en postop.
- GIK jusqu’au 1er repas postop. et recommencer traitement habituel
- Si GIK > 24 h, urée, créatinine et Na, K et considérer un autre support nutritionnel
Diabète et chirurgie : acidocétose et hyperosmolaire
Contre-indication à toute chirurgie et traitement des décompensations métaboliques
Protocole 3
Diabète et chirurgie : conclusions
