Les composantes de la réponse sexuelle:
aspects médicaux et sexologiques
L'éjaculation et l'orgasme

Dr Hélène Dugré m.d.
Michel Goulet, sexologue-clinicien

À l'issue de cette présentation, le participant sera en mesure de:

• optimiser le dépistage des dysfonctions sexuelles et le traitement du patient selon son profil personnel;
• engager un dialogue avec ses patients à risque de souffrir d'une dysfonction sexuelle;
• poser à ses patients les questions pertinentes au sujet de leur santé sexuelle;
• effectuer un diagnostic différentiel des dysfonctions sexuelles chez l'homme et chez la femme;
• proposer les choix de traitements possibles pour les dysfonctions sexuelles les plus fréquentes;
• établir un plan de rechange en cas d'échec du traitement initial;
• formuler certaines recommandations (counselling, informations) à l'intention du couple afin de l'aider à mieux intégrer le traitement médical à sa sexualité;
• assurer le suivi auprès du couple et savoir quand et à qui référer.

Objectifs

Présentation de 2 histoires de cas:

• Homme: éjaculation rapide
• Femme: anorgasmie

• Prévalence et causes (médication...)
• Traitements disponibles et futurs
• Causes d'échec
• Savoir quand référer

Définition des troubles de l'orgasme

• Trouble de l'orgasme chez la femme
• Trouble de l'orgasme chez l'homme
• Éjaculation précoce

Prévalence (Laumann, 1994)

Trouble de l'orgasme chez la femme
(auparavant Inhibition de l'orgasme chez la femme)
DSM-IV = F 52.3 [302.73]

• Absence ou retard persistant ou répété de l'orgasme après une phase d'excitation sexuelle normale.
• Il existe chez la femme une grande variabilité dans le type ou l'intensité de la stimulation nécessaire pour déclencher un orgasme.
• Le diagnostic d'un trouble de l'orgasme chez la femme repose sur le jugement du clinicien qui estime que la capacité orgasmique de la femme est inférieure à ce qu'elle devrait être, compte tenu de son âge, de son expérience sexuelle et de l'adéquation de la stimulation sexuelle perçue.

Causes médicales de l'incapacité d'atteindre l'orgasme chez la femme

• Facteurs neurologiques
  • Lésions de la moelle épinière et aux nerfs périphériques: ex sclérose multiple, neuropathie alcoolique, diabète
  • Trauma, chirurgie (ex thoraco-lombaire)
  • Insuffisance vasculaire ? (Goldstein & Berman, 1998)
• Troubles endocriniens et métaboliques
  • Diabète, déficience en testostérone, déficience thyroïdienne
• Médicaments et substances
  • ISRS, sédatifs, hypnotiques, narcotiques
  • alcool

Causes de l'incapacité d'atteindre l'orgasme chez la femme (Frank, 1978)

Difficulté à se détendre	47%
Le partenaire a choisi un moment qui ne me convenait pas du tout	31%
Manque de « préliminaires »	38%
Manque d'intérêt dans la sexualité	35%

Facteurs de risque reliés à l'incapacité d'atteindre l'orgasme chez la femme

• Dépression (baisse du désir, répercussion sur l'orgasme)
• Abus sexuel (fréquence plus élevée chez les femmes abusées)
• Notion de contrôle, abandon
• Détente

Trouble de l'orgasme chez la femme - Causes

• Rôle de l'anxiété qui interfère au niveau de l'excitation et de l'inhibition de la réponse orgasmique
• Association manquante: pensées érotiques - comportements - sensations agréables
• Faible estime de soi, sentiment d'être différent des autres, incapacité de communiquer ses préférences sexuelles
• Difficulté à s'affirmer, habiletés de communication limitées

Cas clinique - l'histoire d'Anne

• Femme, 35 ans, séparée depuis peu après un mariage de 10 ans
• Désir - excitation - lubrification: normaux
• Description de sensations physiologiques associées à un haut niveau d'excitation
• «Au moment où elle se sent près d'y arriver quelque chose se produit..., elle perd soudainement son excitation.»
• Trouble primaire et généralisé de l'orgasme

• Histoire psycho-sexuelle brève
  • Pas de souvenir d'abus
  • Père perçu comme non affectueux, critique
  • Longue histoire de difficulté relationnelle avec les hommes ou au niveau de la confiance et du contrôle

Trouble de l'orgasme chez la femme - Traitements sexologiques

• Buts du traitement:
  • Promouvoir des changements cognitifs au sujet de la sexualité: attitudes, réduction de l'anxiété
  • Augmenter la fréquence des orgasmes et de l'association comportements sexuels - sensations agréables
• Moyens
  • Masturbation dirigée: stratégie la plus efficace pour l'anorgasmie primaire (Riley & Riley 1978; LoPiccolo & Stock 1986)
  • Efficacité des exercices de Kegel: aucune différence significative (Roughan & Kinst 1981; Trudel & Saint-Laurent 1983; Chambless et al. 1984)

Trouble de l'orgasme chez l'homme
(auparavant Inhibition de l'orgasme chez l'homme)
(éjaculation retardée) DSM-IV = F52.3 [302.74]

• Absence ou retard persistant ou répété de l'orgasme après une phase d'excitation sexuelle normale lors d'une activité sexuelle que le clinicien juge adéquate en intensité, en durée et quant à son orientation, compte tenu de l'âge du sujet.

Trouble de l'orgasme chez l'homme (éjaculation retardée)
Médicaments qui retarderaient l'éjaculation

• Antagoniste de la dopamine:
  • neuroleptique, haloperidol (Haldol)
• Antidépresseurs:
  • Fluoxetine (Prozac), sertraline (Zoloft), venlafaxine (Effexor), paroxetine (Paxil)
• Anxiolytique benzodiazepine:
  • Chlordiazepoxide (Librium), lorazepam (Ativan), alprazolam (Xanax)

Explications psycho-sexologiques de l'éjaculation retardée

• Anxiété de castration, crainte de la mort
• Ne pas vouloir « donner » (anal: retenir; oral: sadomasochisme)
• Fantaisies inconscientes: blesser l'autre, peur de s'engager dans une relation avec une femme
• Incompétence du réflexe éjaculatoire (Kaplan, 1974)
• Peur de la grossesse, religion
• Absence d'intérêt pour la partenaire
• Événement traumatisant: infidélité, abus

Traitement sexologique des troubles de l'orgasme chez l'homme (éjaculation retardée)

• Réduire l'anxiété reliée à l'éjaculation
• Atteindre l'orgasme en reproduisant les conditions qui facilitent le déclenchement de l'éjaculation
• Stimuler intensément: manuellement, oralement, coït, vibrateur, fantasmes (arracher manuellement une éjaculation à son mari Masters & Johnson 1970 p. 124)
• Démarche cognitive
  • Mise à jour des pensées automatiques
  • Isoler les pensées automatiques
  • Modifier et discuter ces pensées
  • Remplacer ces pensées par des pensées qui favorisent le plaisir
  • Modifier les postulats qui ont un impact sur la sexualité

Éjaculation précoce
DSM-IV = F52.3 [302.75]

• Trouble de l'éjaculation persistant ou répété lors de stimulations sexuelles minimes avant, pendant, ou juste après la pénétration, et avant que le sujet ne souhaite éjaculer.
• Le clinicien doit tenir compte des facteurs qui modifient la durée de la phase d'excitation sexuelle tels que l'âge, la nouveauté de l'expérience sexuelle ou du partenaire et la fréquence de l'activité sexuelle récente.

Types d'éjaculation précoce (Metz, 2000)

Causes physiologiques (biogénique)

Type EP	Mode de début	Contexte	Fréquence d'observation clinique
Constitution neurologique	De tout temps	Généralisé	Très commun
Maladie physique (prostatite, infection du système urinaire)	Acquis	Généralisé	Occasionnel
Traumatisme (traumatisme à la moelle épinière)	Acquis	Généralisé	Rare
Effet secondaire d'un médicament (sevrage opiacé)	Acquis	Généralisé	Rare

Causes psychologiques (psychogénique)

Type EP	Mode de début	Contexte	Fréquence d'observation clinique
Constitution neurologique	De tout temps	Généralisé	Rare
Détresse psychologique	Acquis	Généralisé ou situationnel	Commun
Détresse relationnelle	Acquis	Généralisé ou situationnel avec partenaire	Commun
Déficit des habiletés psychosexuelles	De tout temps	Généralisé ou situationnel	Très commun

EP associée à une autre dysfonction sexuelle

Type EP	Mode de début	Contexte	Fréquence d'observation clinique
EP accompagnée d'une autre dysfonction sexuelle (désir hypoactif, dysfonction érectile)	Acquis ou de tout temps	Généralisé ou situationnel	Commun

Éjaculation précoce: Causes psychologiques

• Conflits intrapsychiques inconscients
• Résultat d'une discorde conjugale, interactions négatives, attentes irréalistes
• Conditionnement des premières relations sexuelles
• Crainte de l'échec, stress
• Incapacité de percevoir les sensations qui précèdent l'éjaculation
• Fréquence peu élevée des relations sexuelles
• Facteurs de maintien: distorsions cognitives, attitudes négatives

Éjaculation précoce: Causes physiologiques

• Causes primaires
  • Comportement normal hérité de l'évolution de l'homme (Kaplan, 1974; Damrav, 1963; Hong, 1984)
  • Plus grande sensibilité pénienne [gland] (Damrav, 1963)
• Causes acquises
  • Traumatisme qui affecte le système nerveux sympathique [ex. chirurgie abdominale pour un anévrisme aortique] (May, 1969)
  • Fracture pelvienne (King, 1965)
  • Pathologies urologiques (Chartham, 1975; Godlewski, 1978)
• Hypertrophie de la prostate (Godlewski, 1978)
• Prostatite (Davis, 1976)
• Urétrite, diabète, artériosclérose, maladie cardiovasculaire, polynévrite, maladie génito-urinaire, maladie neurologique généralisée, détérioration sensitive locale (Williams, 1984)
• Polycythémie (Landau, 1979), polynévrite (Schapiro, 1943)

Éjaculation précoce: Causes pharmacologiques

• Trifluoperazine (stelazine)
• Pseudoephedrine (sudafed)
• Clomipramine (Anaframil)
• Fluoxetine (Prozac)

Diagnostic différentiel (Metz, 2000)

Pour voir ce graphique en plus grand format (s'ouvrira dans une fenêtre séparée)

Cas clinique - l'histoire d'André

• André vous consulte pour un problème d'éjaculation prématurée (EP). Depuis que sa femme l'a quitté, il y a 3 mois, il souffre d'insomnie et d'un trouble anxio-dépressif situationnel. Il n'a pas jugé nécessaire de prendre le Paxil prescrit par un autre médecin car, il compose assez bien avec la situation.
• C'est après avoir eu quelques activités sexuelles avec d'autres partenaires qu'il réalise qu'il a un problème d'éjaculation prématurée. Avant de s'engager dans une nouvelle relation, il désire résoudre son problème.
• Questionnaire. André nous informe que son problème d'éjaculation a toujours été présent, mais il note qu'il s'est aggravé au cours des années. Il a tenté dans le passé la technique arrêt - départ mais sans succès. Son désir sexuel et son érection sont normaux.
• Examen physique. L'examen physique des organes génitaux n'a rien révélé d'anormal.

Traitement médical de l'éjaculation précoce

• Médication pour retarder l'éjaculation (PRN ou die):
  • Fluoxetine (Prozac)
  • Clomipramine (Anafranil) (Assalian, 1988)
  • Paroxetine (Paxil): 1 à 4 hres avant la relation sexuelle
  • Waldinger MD , Zwinderman AH , Olivier B 2001. «Antidepressants and ejaculation: A double-blind, randomized, placebo-controlled, fixed-dose study with paroxetine, sertraline, and nefazodone». Journal of Clinical Psychopharmacology, Vol 21, Iss 3, pp 293-297.
• Viagra ?
• Crème anesthésiante
  • Berkovitch, AG Keresteci, G Koren. Efficacy of prilocaine-lidocaine cream in the treatment of premature ejaculation. Journal of Urology 154: 4 (OCT 1995):1360-1361.

Principes de la sexothérapie

• Dysfonction orgasmique: une difficulté sexuelle à responsabilité partagée
• Information et éducation sexuelle
• Modification des attitudes, attentes et scripts sexuels (Ravart, 1996)
• Diminution de l'anxiété de performance
• Facteurs interpersonnels: colère, communication, problème d'intimité, confiance, contrôle

Techniques spécifiques

• «Sensate focus»
• Techniques de compression et départ-arrêt
• Masturbation dirigée: auto-exploration

Annexes

Stratégies pour retarder l'éjaculation (Grenier, 1997)
Technique	Efficacité (moyenne)	% de l'échantillon qui ont fait usage de cette technique	Corrélations (r)
			Control	Latence
Retrait pendant quelques temps	4,3	65	01	-,06
Éjaculer avant la pénétration	4,3	47	-,25	-,25
Prendre un médicament avant la pénétration	4,3	12	,02	-,05
Boire de l'alcool avant la pénétration	4,0	62	-,05	-,12
Appliquer un anesthésiant local	4,0	2	-,01	-,07
Pensées distrayantes/non érotiques	3,9	86	,05	,02
Utiliser une position coïtale différente	3,8	80	,24	,34
Utiliser plus d'un condom	3,7	3	-,02	-,10
Ralentir les mouvements pelviens	3,7	91	-,04	,07
Faire quelques mouvements pelviens et arrêter	3,7	81	-,01	,04
Varier les positions coïtales	3,6	82	,18	,35
Prendre une douche froide	3,6	10	-,10	-,07
Appliquer de la glace sur le pénis	3,5	4	,08	,03
Utiliser un condom	3,3	80	-,01	-,02
Contraction des muscles pelviens	3,3	57	,06	,07
Détendre les muscles pelviens	3,3	53	,06	,04
Pénétration peu profonde	3,1	67	,11	,08
Parler durant la pénétration	3,0	59	,18	,19
Serrer les dents	3,0	20	-,10	-,04
Sexe oral pour se « réchauffer »	2,9	66	,05	,25
Faire des mouvements pelviens de façon circulaire	2,9	51	,36	,27
Prendre des respirations profondes	2,9	35	,08	,13
Avoir une relation sexuelle à un moment précis	2,9	16	,09	,16
Utiliser plus de lubrifiant	2,7	23	-,06	-,15
Se mordre les lèvres, la langue ou l'intérieur de la joue	2,5	22	-,02	-,06
Pénétration plus profonde	2,2	76	,10	,14
Faire des mouvements pelviens très rapides	1,6	49	,07	,11
Avoir des pensées érotiques/excitantes	1,6	61	,05	,01

Éjaculation précoce - Nouveau traitement ?

• À la fin de l'année 2000, une recherche clinique proposant un nouveau traitement de l'éjaculation précoce a été publiée dans la presse médicale.
• Nous devons souligner que le nouveau traitement a été jusqu'ici essayée sur un nombre restreint de patients. Elle implique de porter un anneau constriction au-dessous du gland pendant 30 minutes chaque jour. Le but recherché est de rendre le pénis moins sensible.
• L'auteur prévient de ne pas tenter par soi-même de mettre un anneau sous le gland. Ce nouveau traitement devant être prescrit seulement par un expert dans une clinique spécialisée dans le traitement des problèmes sexuels. L'auteur souligne que ce nouveau traitement peut ou pas être efficace.
• Source: http://www.netdoctor.co.uk/sex_relationships/facts/prematureejaculation.htm

Éjaculation précoce - Nouveau traitement médical?

• Levosulpiride (Levotop)
  • «Selective antagonist of dopamine(D2) receptors in CNS and GI tract»
• Greco E, Polonio-Balbi, P. Speranza JC, 2002. «Levosulpiride: a new solution for premature ejaculation», Int J. Impot. Res., Aug; 14(4): 308-309

Références

• Assalian, P. 1988. « Clomipramine in the treatment of premature ejaculation ». Journal of Sex Research, 24, 213-215.
• Frank, E., Anderson, C., & Rubinstein, D. 1978. « Frequency of sexual dysfunction in "normal" couples ». New England Journal of Medicine, 299, 111-115.
• Grenier, G., & Byers, E.S. (1997). « The relationships among ejaculatory control, ejaculatory latency, and attempts to prolong heterosexual intercourse ». Archives of Sexual Behavior, 26, 27-47.
• Metz, M.E. & Pryor, J.L. 2000. « Premature Ejaculation: A Psychophysiological Approach for Assessment and Management » Journal of Sex & Marital Therapy, 26:293-320
• Ravart, M., Trudel, G., Marchand, A., Turgeon, L., & Aubin, S. 1996. « The efficacy of a cognitive behavioural treatment model for hypoactive sexual desire disorder: An outcome study ». Canadian Journal of Human Sexuality, 5, 279-293.

Suggestions de lecture

• Apfelbaum, B. 2000. «Retarded Ejaculation: A Much Misunderstood Syndrome», In Principles and Pratice of Sex Therapy, sous la dir. de Sandra R. Leiblum & Raymond C. Rosen, p. 205-241. N.Y.: The Guilford Press.
• Crépault, C. 1997. La sexoanalyse. Paris: Payot, 423p.
• Cottraux, J. 1998. Les thérapies comportementales et cognitives. Paris: Masson, 353p.
• Heiman, J.R. 2000. «Orgasmic Disorders in Women», In Principles and Pratice of Sex Therapy, sous la dir. de Sandra R. Leiblum & Raymond C. Rosen, p. 118-153. N.Y.: The Guilford Press.
• Kaplan, H.S. 1989. How to Overcome Premature Ejaculation. N.Y. Brunner/Mazel Publishers, 119p.
• Kaplan, H.S. 1994. L'éjaculation précoce (comment y remédier). Éditeur Guy Saint-Jean, 132p.
• Polonsky, D.C. 2000. «Premature Ejaculation», In Principles and Pratice of Sex Therapy, sous la dir. de Sandra R. Leiblum & Raymond C. Rosen, p. 305-332. N.Y.: The Guilford Press.
• Poudat, F.-X., Jarousse, N. 1992. Traitement comportemental et cognitif des difficultés sexuelles. Paris: Masson, 272p.
• Trudel, G. 2000. Les dysfonctions sexuelles: évaluation et traitement par des méthodes psychologique, interpersonnelle et biologique. Sainte-Foy: Presses de l'Université du Québec, 716p.

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